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【2020年】高血圧

疾患概念
"薬を飲む基準は140/90以上から。
治療目標は、目標は診察時130/80mmHg未満(75歳以上は140/90mmHg未満)・・・2019ガイドライン"

基本130/80が目標で、めまいふらつき等リスクの高い人は140/90まで容認する。


90/50を下回ると下がりすぎかな。

脈圧=上の血圧-下の血圧
50前後が正常。60を超えると心臓近くの血管の硬化の疑い。

<高血圧が影響する主な病気>
"血圧120mmHg以上で起こりやすくなる。
130~139mmHgで正常の人の2倍心臓血管病リスク増。"
"・脳卒中(脳出血、脳梗塞、くも膜下出血)
・認知症
・心筋梗塞や狭心症・心不全・不整脈
・腎臓病"


<原因>
"①遺伝的要因

②環境要因(生活習慣)
・食塩の取りすぎ⇒水分も増える⇒血液も増える
・肥満(脂肪細胞から色々な物質が出て、自律神経やホルモンが乱れる⇒血管収縮・塩分が溜まる⇒血圧が上がる)
・運動不足(余分な塩分を外に出してくれる)
・ストレス(緊張や不安で血管収縮する)
・大量飲酒(飲酒直後は血圧が下がりやすいが、お酒が抜けた翌朝上がりやすい)
・喫煙(たばこ1本で15分くらい血圧が一過性にあがる)"

<歳の影響>
歳を重ねると、ホースが古くなって固くなった状態になり血流をそのまま受け止めてしまう。

 

血圧のしくみ
血圧=心拍出量(心臓の働きや体液量)×末梢血管抵抗(血管の肥厚)

交感神経優位
血管収縮
心拍数上昇


過度の圧力がかかる状態が長い間放置されると血管壁が圧力に抵抗して厚くなっていく。
つまり、血管内が狭くなる。すると、更に圧がかかりやすくなり、血管が痛む。

そこにコレステロールなどが加わると更に血管壁が厚くなり、ますます血管内が狭くなる。その結果、血管が疲弊して弾力性がなくなることで硬くなり、またもろくなっていきます。これが動脈硬化。

"※血液の中で最も多いのは水分。血圧上昇には血液量が関わる。
血液量が多いと血管壁を押す力が強くなる。⇒利尿薬処方♪"

動脈硬化は腎臓にも悪影響を及ぼす。
*動脈硬化により腎臓の血管が狭くなると、体に不要な老廃物をろ過する機能が低下する。
・血圧測定
朝は起床後1時間以内、薬を飲む前、朝食前、トイレの後
晩は就寝前に測定する
測定回数は、1機会あたり原則2回とし、その平均値を血圧値として用いる。

どうして朝血圧が高くなるの?
★朝、血圧が上がるのは、心臓の動きを活発にする交感神経が働きだすため。
*血液がどろどろに濃縮されているところへ、急激に血圧が上がると、血管が破れたり詰まったりしてしまいます。

どうしてグレープフルーツジュースがお薬に影響するの??
★グレープフルーツの(主にグレープフルーツの皮に多く含まれている)成分=フラノクマリンが薬の分解を邪魔する。
仮にこれらを摂取した場合、酵素の働きが復活するには3~4日程度かかる
グレープフルーツの果肉は食べても大丈夫!?
*お薬の分解を邪魔する成分はグレープフルーツの皮に多く含まれていますので果肉の部分は食べても大きな問題はない。
しかし、果肉の部分にも少なからず含まれています
グレープフルーツジュース以外のものなら大丈夫!?
ミカン、オレンジ、レモン、カボスはこのようは作用はないので大丈夫です


家庭での血圧測定
外来と家庭の血圧差は個人差が大きく、50mmHg以上になることもあります(白衣現象)。

<カルシウムと高血圧>
Caは骨や歯以外にも筋肉にもある。
血管の壁は平滑筋でできていて、この筋肉が血液の通り道を広げたり狭めたりしている。
平滑筋は収縮するときに細胞内にCaを取り入れ、血圧が上がる。
※Ca拮抗剤はCaが細胞内に取り込まれないようにして血管の収縮を防ぎ血圧を下げる。

<患者からの質問例>
血圧の薬をずっと飲み続けても大丈夫なの?
定期的に採血を行うことで、肝機能・腎機能などの異常がないかどうかを検査して、飲み続けても大丈夫かどうかを確認しながら治療を続けることになります

 

<高血圧の生活指導>
①食塩6g/日未満
食塩を減らして「だし」を使う
しょうゆやソースを「かけない」で「つけて」食べる。

②運動 
"心血管病のない人対象。
週3回以上30分以上。"
③節酒
ビール500mL、日本酒1合まで
④禁煙
<服薬指導>
入浴、食事、飲酒の後は血圧が下がりやすく、立ちくらみが出ることがあるので注意。
自己判断での薬の服用は血圧変動を招き、脳卒中や心筋梗塞のリスクとなるので注意。

<モニタリング>
(S)
めまいやふらつきの有無
排尿状況(サイアザイド系利尿薬)
動悸の有無(サイアザイド系利尿薬、β遮断薬)
空咳の有無(ACE阻害薬)


(O)
家庭血圧の推移
肝機能の検査値の推移
腎機能検査値の推移
服薬コンプライアンス

 

Ca拮抗薬・・・直接血管拡張
<降圧以外の役割>
狭心症発作の頻度を減らす。

<特徴的な副作用>
反射性頻脈(短時間作用型)・・・心拍数を気にする
下肢浮腫(ジヒドロピリジン系)・・・体液貯留
便秘(非ジヒドロピリジン系)・・・かなりの頻度

<その他>
すべて肝代謝型(CYP3A4)

AT1受容体拮抗薬・・・ホルモンの作用を抑え血管を拡張
<降圧以外の役割>
心臓や腎臓の保護

<特徴的な副作用>
高K血症
急性腎不全(高齢者、利尿薬、NSAIDs長期服用患者)

<その他>
すべて肝代謝型(オルメサルタンは肝腎消失型)


ACE阻害薬・・ホルモンの作用を抑え血管を拡張
<降圧以外の役割>
心臓や腎臓の保護

<特徴的な副作用>
空咳(心不全との区別が必要)
高K血症
急性腎不全(高齢者、利尿薬、NSAIDs長期服用患者)

<その他>
活性体は全て腎排泄


利尿薬・・・塩分を排泄し、血液量を減らす。

ラシックス
作用時間がシックス(6)時間
経口投与の場合1時間以内に効果。
短時間作用型で利尿効果の立ち上がりが早く、また夜間まで作用しないので、頻尿で睡眠障害が起きにくい。
長所:確実な利尿や浮腫改善など、急性効果が期待できる
短所:慢性期は尿酸値上昇やHbA1c上昇などが起きやすい。
他薬に比べてキレが良い。慢性期では長時間作用型が予後改善に良いというデータがあることから、落ち着けばダイアートへ切り替える。
緩徐な効果が望ましいのならダイアート、カリウムが低めならルプラック
※心不全にも使用:血液量を減らし、心臓の負担を減らす。

ダイアート:長時間作用型
フロセミドと比較して作用がマイルドで長時間持続する
うっ血性心不全に対して予後改善効果が認められている。
カリウム喪失が少ない

フロセミドは吸収に個人差があるため、個人差の少ないトラセミドを使用する。
★アルドステロンとは副腎皮質で作られるホルモンで、腎臓の遠位尿細管においてナトリウムの再吸収、カリウムの排泄を促す作用を持ちます。

サイアザイド(チアジド)系利尿薬
<特徴的な副作用>
脱水
低K血症
低Mg血症
高Ca血症

<その他>
腎機能低下に伴い効果減弱
用量依存的


フルイトラン/チアジド系利尿薬

ナトリックス/チアジド系類似薬
利尿作用はフルイトランに劣りますが、血管拡張作用があるため降圧作用はナトリックスが上回ります。

セララ/選択的アルドステロンブロッカー
セララはカリウムの排泄を抑える、
セララとアルダクトンAとの違い
ミネラルコルチコイド受容体への選択性が非常に高いこと。
★アルダクトンAはミネラルコルチコイドのみならず、性ホルモン受容体にも結合してしまうため男性における女性化乳房、女性では月経不順や乳房痛、多毛などの副作用が現れることがあります。
セララは性ホルモン受容体にはほとんど結合しないため、上記のような副作用は非常に少ない(ゼロではない)という特徴があります。

アルダクトンA/カリウム保持性利尿薬
"男性における女性化乳房、女性では月経不順や乳房痛、多毛などの副作用です。
これはアルダクトンAがミネラルコルチコイド受容体のみならず、性ホルモン受容体にも結合してしまうことで発現します。"
ループ利尿薬やチアジド系利尿薬の長期的服用で問題となる血糖や尿酸値への影響はアルダクトンAでは少ない


偽アルドステロン症とは
アルドステロンそのものが増えるわけではなく、何らかの原因によってアルドステロンが効きすぎたような病態を示したものをいいます。
有名なのは、漢方薬などに含まれる甘草の成分、グリチルリチンによるものです。
Naが体内に増えて、Kが出ていくことから、血圧が上がって、低カリウム血症が起こります
★カリウムは、身体のいろんなところで重要なミネラルなので、例えば心臓でカリウムが少なくなれば不整脈を起こすし、筋肉や神経で少なくなれば脱力や痙攣がおきます。

★Ca拮抗薬は下部食道括約筋の筋肉を緩める→SE咳

『セララ』は、『アルダクトン』よりも「アルドステロン」に対する選択性が高く、長期使用しても女性化乳房や月経不順などの性機能に関する副作用が少ないのが特徴です。
≪回答の根拠①:「アルドステロン」への選択性の違い≫
"「アルドステロン」は鉱質コルチコイドの一種で、他のステロイドと類似した性質を持っています。
 そのため、「アルドステロン拮抗薬」である『セララ』や『スピロノラクトン』は「アルドステロン」だけでなく、男性ホルモンである「アンドロゲン」や、女性ホルモンである「プロゲステロン」に対しても作用します。"
その結果、「アルドステロン拮抗薬」を長期使用していると、男性の女性化乳房、女性の月経不順といった性機能に関するトラブルが起こることがあります。


β受容体遮断薬・・・心臓からの拍出(血液の押し出し)を抑え血液量を減らす。
<降圧以外の役割>
狭心症患者で発作頻度減少(第一選択)
心保護

<特徴的な副作用>
徐脈

α受容体遮断薬
<降圧以外の役割>
前立腺肥大症患者の症状改善

<特徴的な副作用>
起立性低血圧

<その他>
心不全患者では症状増悪の恐れあり
肝代謝型