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【2020年】パーキンソン病

<パーキンソン病>
中脳(脳幹の中心部)黒質のドパミン神経細胞の脱落を生じる変性疾患。原因不明。
ドパミン不足→運動の指令↓
50~60代 高齢者ほど多い 緩やかに進行 1000人に1人

●4大症状
振戦:ふるえ 安静時に震える 片側に優位な震え
筋強剛:こわばり Drが腕を触った時にカクカクしている
無動・寡動:動きが遅い 表情が少なくなる 字が小さくなる 歩きにくくなる
姿勢保持障害:バランスがとりにくい

歩く時の特徴:前傾姿勢、足より身体が前に出る、歩幅が小さい、手の振りがない、方向転換時にすくみが出る。

○その他の症状
自律神経症状(レビー小体に影響):便秘、排尿障害、発汗異常、立ちくらみ
睡眠障害:不眠、レム睡眠行動異常(夢を見ている時に動く、大声を出す)、むずむず足症候群
疼痛:ドパミンが足りないと痛みを感じやすくなる。パーキンソン患者さんは痛みを訴えやすい。
気分障害:うつ、意欲低下
精神異常・行動異常:幻覚、ギャンブルにはまる、性欲↑
認知機能↓

○評価スケール:Ⅲ以上が特定疾患となる
Ⅰ:一側性
Ⅱ:両側性
Ⅲ:両側性+平衡障害・姿勢保持障害
Ⅳ:重度の動作障害だが歩行可能
Ⅴ:補助なしでは歩けない

●治療
・ドパミン補充療法
・外科療法
・リハビリ

○ドパミン補充療法
・L-dopa:レボドパ…効果が高い、早い、末梢SE↓、中枢への移行が悪い、食事の影響あり。ネオドパストン、メネシット
・ドパミンアゴニスト…若い人の初期に、効果がマイルド、初期のSE多い、ジスキネジア↓、L-dopaの減量ができる→L-dopaのSE↓
・その他…MAOB阻害薬:エフピー、COMT阻害薬:コムタン

L-dopaを続けていると効果が弱くなっていくが、ドパミンアゴニスト併用で軽減できる。
L-dopaを続けていると効果が弱くなっていくので、若い人にはドパミンアゴニストを使用。
5年くらいで効果↓…進行により神経が減っていくため、神経にドパミンが溜められなくなる。
対策としては、量や回数を増やしたり、MAOB阻害薬やCOMT阻害薬を併用する。

○薬物治療の問題点
L-dopa=身体を動かすために服用。薬物量の微調整が必要!服用時間も正確に。
・Wearing-off現象:L-dopa血中濃度に伴い、症状が変動する。80%の患者さんに。
 1日に3~4回飲んでも次の服用前に効果が切れてしまう。薬が切れると動けなくなる。
・不随意運動(ジスキネジア):薬を多用することで効きすぎてしまった結果、ドパミン過剰刺激→くねるような動き。

○外科療法
パーキンソン病+Wearing-off現象+70歳以下の若い方に。
・脳深部刺激療法:DBS=Deep Brain Stimulation
脳の深部に電極を留置し、微弱な電気インパルスを流して機能改善を図る。
安全、調節可能、やり直し可能。SEほとんどなし。
スイッチを入れた途端に症状が改善することも。
高価(400万円)、メンテナンス、電池の寿命(3~5年)あり。
このopeによって症状の日内変動が少なくなる。
薬物オフ時の底上げ効果=オンオフ時の差が減少する。
薬物オフ時のすくみ足に有効。レボドパの減量が可能。
レボドパ誘発性ジスキネジアの改善。薬剤抵抗性振戦にも有効。
ただし、薬剤療法の補助的役割である。レボドパ以上の効果は得られない。
長期的に効果があるが、進行を止めることはできない。
まず初期は薬物療法で、DBSをどのタイミングで行うか…Wearing-offやオンオフ、ジスキネジアが起こった時や治療抵抗期に考える。
このopeが発展していくと、倫理的側面の問題がある。

・ミラペックスLA錠(プラミペキソール)
→眠気やふらつきの発現頻度は高い。副作用が発現した場合には、服用を中止せずに医師・薬剤師に連絡するよう指導しておく。
 突発的睡眠や傾眠などについてよく説明する。投与開始初期だけでなく、投与開始後1年以上経過した後に初めて発現した例も報告されている。
 急激な減量または中止により、 悪性症候群を誘発することがあるので、プラミペキソールの減量・中止時には、漸減が必要である。

・ニュープロパッチ
→パーキンソンン病で消化器症状(+):唾液流延。便秘(高頻度)←経口薬だと消化・吸収の遅延につながる。
 夜間症状が毎日ある患者の割合:36.7%。身体の動き悪い。寝返りがうてない。トイレに行けない。
 パッチサイズより広範囲の炎症→病院へ。
 はがす際はゆっくりと。はがし忘れ注意。皮膚の乾燥を防ぐ。
 治療域以上の投与でジスキネジア。悪心、幻覚は投与初期。
 胸、背中→体毛の関係で海外で臨床検査で使用していないため。×。
●悪性症候群
→突然に高熱を発して筋肉が硬直し、意識障害を起こすこともある、時に生命の危機にさらされる抗精神病薬の副作用。熱は40℃以上に達し、解熱薬が効きません。-